信息来源：睢宁县卫生健康委员会
发布时间：2023-09-11
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大家去看病的时候，常常吐槽医生写病历，太专业、看不懂，字体玄幻如“天书”，虽然看不懂，但是该有的还是得有。
今天的以案释法，我们一起来了解！
案情简介
县卫生监督所在对城区一口腔门诊部监督检查时发现，该门诊部存在未按规定书写门诊病历的违法违规行为。
案件处理
该口腔门诊部未按规定书写病历的行为违反了《病历书写基本规范》第十四条和《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，应依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定进行处罚，责令其立即改正，给予其警告、处罚款人民币10000元的行政处罚。
法律依据
《病历书写基本规范》
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
《医疗纠纷预防和处理条例》
第十五条第一款 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
第四十七条第(四)项 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。
卫监普法
病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是民事诉讼中医疗损害鉴定的原始证据以及判定医疗机构有无责任及其责任大小的重要依据，目前已成为医疗纠纷处理中医患双方争议的焦点之一。因此，保证病历的真实、完整，对于公正处理医疗纠纷具有重要意义。
病历书写基本要求：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；
2、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确；
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
案件警示
医疗安全无小事，规范填写病历必须常态化，万万不可随意化。本案中，该口腔门诊部对病历书写未予足够重视，这不仅无法保证患者相关权益，而且给医疗质量和医疗安全带来极大的不确定性。在现实医疗活动中，因未规范书写病历而导致的医疗纠纷和争议诉讼屡见不鲜，高质量的病历书写与管理，具有以下几个重要作用：
对医护人员而言，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，通过病历可判断医技水平、行为是非等。要持续增强工作责任心，认真学习并落实落细《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等规定，养成一种终生不改的好习惯。
对就医患者而言，病历记录自身疾病的发生、发展、诊断、治疗和病情发展的全过程，是个人的健康档案，又是判定法律责任的重要依据，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。要切实增强法律意识和自我保护意识，在就诊过程中一定要妥善保管好门诊病历，为可能发生的医疗复诊、医疗纠纷、医疗保险等保留必要的凭证。
对监管者而言，病历是厘清法律责任、解决医疗纠纷等不可或缺的证据，无论从医疗纠纷预防和处理的角度，还是从医疗安全保障和促进等角度，开展病历监管是个重要切入点。要立足“小切口”解决“大问题”，坚持精准执法、靶向发力，加强对各级各类医疗机构病历质量的监管，让法律法规的规定和病历管理的制度真正“落地生威”。
如发现非法行医、非法医疗美容等场所及人员，请及时拨打举报电话：0516-88389909，0516-80378444，0516-80381110
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