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病历，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据。手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，术中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。那么医疗机构实施手术未签知情同意书，后果会怎么样？

案情简介

bet36体育在线-【体育娱乐】@一口腔门诊部在为患者做“拔牙”、“根管治疗”等治疗时，未按规定与患者签手术知情同意书，该行为违反了《病历书写基本规范》第十四条、第二十三条，《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条、第十五条的规定，应依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，对该单位给予相应的行政处罚，并责令其立即改正违法行为。

法律依据

《病历书写基本规范》

第十四条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十三条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第十五条　医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第四十七条　医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

案情警示

病历是医疗活动的重要记录，它不仅反映了患者的病情、诊疗过程和治疗效果，还是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。然而，在日常医疗活动中，部分医疗机构和医务人员对病历书写规范的重视程度不够，导致病历质量参差不齐，给患者权益保障和医疗纠纷处理带来诸多困扰。本案就是一起因未按规定签署拔牙手术知情同意书而引发的案件。

本案警示医疗机构和医务人员要高度重视病历书写规范，严格按照相关规定执行。医疗活动过程中，应当向患者说明病情和医疗措施，尤其是对手术、特殊检查和特殊治疗等具有较高风险的医疗行为，务必取得患者的书面同意。同时，要做好病历的填写、保管和补记工作，确保病历的真实、完整和及时。

此外，本案还提醒患者要关注自身权益，积极参与医疗活动的知情同意过程。在就诊时，要认真阅读和签署相关同意书，确保自己对诊疗方案有充分了解和自主选择。如遇医疗纠纷，要及时寻求法律途径，维护自身合法权益。

总之，本案对于医疗机构、医务人员和患者都具有重要的警示意义。各方应共同努力，提高病历书写质量，加强医疗纠纷防范，为构建和谐医患关系、保障人民群众健康作出积极贡献。

如发现非法行医、非法医疗美容等场所及人员，请及时拨打举报电话：0516-88389909，0516-80378444，0516-80381110。